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孕酮的应用从维持妊娠开始

众所周知，孕酮是维持妊娠所必需的，是支持胎儿早期生长发育的重要激素。近年来，随着临床研究的深入发展和汇聚分析的总结，孕酮，包括地屈孕酮，广泛应用于流产防治和人工妊娠援助，取得了良好的效果和良好的安全性。本文将阐述孕酮在维持妊娠和黄体支持中的应用进展，从孕酮在妊娠维持中的重要作用、孕酮制剂的分类和特点、指南对孕酮的推荐和安全性等方面。

1、孕酮在妊娠维持中的重要作用

在自然妊娠过程中，会产生大量的孕酮，特别是在妊娠晚期。与未怀孕相比，孕妇的孕酮分泌增加了10倍。孕酮是由卵巢黄体细胞分泌的一种类固醇激素。其主要生理作用是与雌激素合作，促进子宫内膜增厚和分泌；促进血管和腺体增生，有利于受精卵的植入和生长发育；通过免疫调节机制提高母亲和胎儿的免疫耐受性，降低子宫平滑肌的兴奋性，抑制子宫收缩，保护胎儿，在维持妊娠中发挥重要作用。

因此，正常的黄体功能是分泌孕酮所必需的。黄体功能不足，即孕酮暴露不足以维持子宫内膜和胚胎的正常分泌，会导致正常妊娠难以维持，可能出现不孕、先兆流产、复发性流产、早产等不良结果。辅助生殖技术（ART）黄体支持治疗常涉及妊娠后、先兆流产、复发性流产和先兆早产。

2、孕酮制剂的不同分类

孕酮是黄体支持治疗的主要临床药物，分为天然孕酮和合成孕酮。合成孕酮多为孕酮或睾酮衍生物，副作用较多，妊娠期安全性不确定。临床上，孕妇一般不使用合成孕酮。目前，妇产科孕酮主要包括肌内注射和局部应用（阴道药物）、口服等剂型。

▍肌内注射

肌肉注射是目前常用的给药方法，但黄体酮是油，日常注射不方便，不良反应多，如注射部位疼痛刺激，易形成局部硬结，偶尔局部无菌脓肿，损伤坐骨神经等，无菌脓肿的吸收和恢复需要很长时间。

▍阴道给药

阴道给药有黄体酮缓释凝胶和阴道颗粒化黄体酮（MVP）胶囊。阴道给药虽然减轻了注射疼痛，但阴道出血发生率高，会阴刺激、白带增多、性交干扰等问题，给女性带来了很多不便，影响了患者的正常生活，可能会出现依从性问题。此外，当患者有先兆流产和阴道出血时，他们不敢或不愿意使用阴道药物。

▍口服给药

口服药物包括颗粒化孕酮胶囊和地屈孕酮。口服制剂使用更方便，消除了注射和阴道用药带来的不便，特别是对于必须工作的女性，减少了许多治疗不便，患者接受度好。

三、地屈孕酮的特点

在常用的临床口服孕酮制剂中，口服微粒化孕酮胶囊的生物利用率较低，只有不到10%产生孕酮活性。因此，需要大剂量的药物治疗，容易产生副作用，并有明显的中枢神经系统症状，如头晕和嗜睡。目前的研究表明，口服微粒化孕酮胶囊不能充分支持子宫内膜的发育。

另一种口服孕酮制剂地屈孕酮是从马铃薯植物中提取的天然孕酮，类似于天然孕酮的活性。地屈孕酮在碳原子6中通过结构逆转、7之间多了一个双键，9、氢原子和甲基在10位碳原子上与天然孕酮反向，使地屈孕酮分子具有弯曲的立体结构，称为“逆转”结构。

这种“逆转”结构使地屈孕酮对孕酮受体有很高的选择性，几乎只与孕酮受体结合，没有雌激素、雄激素和抗雄激素、糖皮质激素和抗盐皮质激素的活性，副作用小，不产生热量，对脂肪代谢没有影响。

口服屈孕酮具有良好的生物利用率(28%)，不降解肝脏，给药剂量低，疗效稳定，无阴道局部不良反应，治疗依从性好。

地屈孕酮自1960年上市以来，已广泛应用于妇产科疾病的诊断和治疗，如黄体功能不足引起的不孕症、孕酮缺乏引起的先兆流产或复发性流产、痛经、子宫内膜异位症、继发性闭经、月经周期不规则、功能障碍异常子宫出血、经前综合征等。

四、指南推荐地屈孕酮

地屈孕酮已在临床上使用60多年，并得到了国内外指南的一致推荐。2021年，中国医师协会生殖医学专业委员会更新了《孕酮维持妊娠和黄体支持临床实践指南》，对ART黄体支持、先兆流产、复发性流产和早产孕酮的标准化使用提出了更详细的指导和建议。该指南的建议如下。

▍ART黄体支持

▍先兆流产

▍复发性流产

从上述指南可以看出，建议ART黄体支持、先兆流产和不明原因复发性流产患者使用孕酮，口服屈孕酮是改善妊娠结果的首选。

五、地屈孕酮的安全性

基于大量的循证医学证据，地屈孕酮已被批准为9种适应症，包括ART黄体支持、先兆流产和复发性流产，以及由黄体功能不足引起的不孕症。据统计，在过去的60年里，世界上约有1.13亿妇女和2000多万孕妇使用了地屈孕酮，这充分证实了其安全性。

2015年，《新英格兰医学杂志》发表了一项多中心、随机、双盲、安慰剂控制试验，4153例复发性流产患者分别接受孕酮（包括地屈孕酮）或安慰剂治疗。结果表明，孕酮（包括地屈孕酮）并没有增加先天性畸形的风险。

2020年，基于患者个人数据，IPDLOTUS汇聚分析纳入9项研究6312例患者，比较了新鲜胚胎周期IVF患者黄体支持治疗的口服屈孕酮和MVP的有效性和安全性。因此，未发现地屈孕酮治疗与先天性、家族性和遗传性不良事件有关。

2022年，Gynecologicalendocrinolog杂志发表了一篇关于地屈孕酮药物安全性的分析，对2010-2021年地屈孕酮安全性和耐受性数据进行了研究。结果表明，在ART黄体支持治疗的12项研究中，胎儿/新生儿并发症或先天性异常的发生率相当于MVP栓剂(1.2%)vs.

与MVP凝胶相比，1.0%的结果是一样的(6.3%)vs.

5.0%）。

此外，对于先兆流产或复发性流产的妇女，地屈孕酮在妊娠并发症或先天性异常方面具有良好的安全性，并发症的风险相当于安慰剂。研究人员得出结论，地屈孕酮在60年的使用中表现出良好的安全性和耐受性，在妇女的生殖健康中发挥着重要作用。

综上所述，地屈孕酮广泛应用于先兆流产、复发性流产、ART黄体支持治疗等妊娠相关疾病，安全性好，得到国内外指南和临床医生的一致推荐！

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