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纳入医保后 北京辅助生殖门诊拥挤拥挤 | 抢救生育力
《经济观察报》记者张颖说：“11点，北京医科大学第三医院辅助生殖诊所仍然挤满了人。我挂了上午的电话号码。我不喜欢它。医生让我下午回来。”9月中旬，一名患者告诉《经济观察报》，在辅助生殖进入医疗保险之前，诊所并不那么拥挤。
北京大学第三人民医院是中国第一个试管婴儿诞生地，在辅助生殖圈享有盛誉，接待了来自全国各地的求子夫妇。它的生殖医学中心是一个独立的五层建筑，在建筑外经常可以看到许多女性拿着病历坐在石梯上等待，建筑的每个角落都是人，几乎每个门诊室都挤满了四五个病人，为了节省时间，提高效率，一些医生会要求排队监测卵泡患者提前解开腰带。
37岁的吴佳从今年3月开始在北京医科大学第三医院接受辅助生殖。她见过10多名医生。大多数医生都很温和，但由于病人太多，她很难和医生说话，有时不到一分钟。
不仅北京医科大学第三医院，北京许多医院的辅助生殖门诊患者数量也在增加。
北京妇产医院生殖医学科主任杨晓葵告诉《经济观察报》，自今年7月正式将辅助生殖纳入北京医疗保险以来，她所在部门的患者数量逐月增加了约25%。因此，医院专门增加了夜间门诊和周末门诊。
长期以来，不孕症在医疗保险体系中并不被视为一种疾病。在医院的各个部门中，辅助生殖科和整形外科、口腔种植科一样，属于罕见的非医疗保险部门，患者自费就医。
广西壮族自治区妇幼保健院副院长孙燕表示，近年来，不孕症发病率不断上升，基本在10%-18%之间，普遍推迟生育年龄是重要因素之一。
根据《2020年中国人口普查年鉴》，2020年中国人的平均初婚年龄为28.67岁，比10年前晚了近4岁。初育年龄往往比初婚年龄大。以上海为例，2020年上海户籍女性的平均初育年龄为30.73岁。
许多专家认为，在严峻的人口形势下，应该为有生育意愿的不孕症患者提供更多的支持，如通过医疗保险来减轻经济负担。一种观点认为，与辅助生殖相关的生育权属于基本人权，应纳入医疗保险，国际发展中国家也在实施。
然而，从中国官方的角度来看，医疗保险基金的承受能力是主要考虑因素。辅助生殖成本较高，试管受精需要3万-10万元（第一代、第二代、第三代技术价格不同）。由于成功率不是100%，许多不孕症患者需要做多次才能成功怀孕。
冰火两重天
8月，北京协和医院产科中心主任医师刘欣燕在一次论坛上向记者感叹：“现在门诊是冰与火的两天。一方面，20多岁的年轻人强烈要求终止妊娠，另一方面，老年人试图找到孩子。”。
吴佳也经历了类似的过程。她在29岁时意外怀孕。结婚后不久，她的事业处于上升阶段，生活充满了各种可能性。”我觉得生孩子太麻烦了，生活会被毁掉，尤其是不可接受的，哭了三个月。”后来，由于发现孩子不健康，她选择了堕胎。
36岁时，她发现自己经历了很多事情，似乎没有太多新鲜事情，开始考虑生孩子。起初，她试图自然怀孕，但这个过程很痛苦。
“你需要用试纸来测量排卵期，每天小便几次，然后把尿滴在很多试纸上，看看颜色的变化，计算排卵时间。”吴佳把这个过程描述为“玩尿液”。玩了半年后，她崩溃了。这种无法确定结果的尝试使她非常紧张。
相比之下，做试管可以很快得到明确的结果，经过一个多月的过程可以知道是否怀孕，整个过程不需要自己的手术测试，按时去医院。
今年3月，她在朋友的推荐下去北京医科大学第三医院做试管婴儿。检查结果显示，她和丈夫都很健康，但考虑到她的年龄，医生同意为她提供辅助生殖服务。
起初，她认为这是一件新事，经常在小红皮书上分享试管的进展。3月份，她去了北京医科大学第三医院20多次，包括检查、备案计划、促排卵、取卵、实验室受精、胚胎发育、移植、检查是否怀孕。
其中，排卵诱导过程是最耗时的。吴嘉打了半个月的排卵诱导针，每次都要去医院监测卵泡的大小，然后医生根据监测结果开药。吴嘉经常带着电脑在候诊室工作，有时需要在监测和开药之间等待一个小时。
今年3月，试管花费了2.6万元，但不幸失败了。吴佳认为这是可以接受的。因为医生已经提前告诉她，随着年龄的增长，卵巢功能正在下降，她成功怀孕的几率约为30%。
七月，她决定再试一次。这一次，她显然觉得门诊人越来越多，等待时间也越来越长。她经常需要等四个小时。她发现一些医生中午12:30刚结束门诊，下午1:00继续开门诊。
“7月1日，辅助生殖进入医疗保险报销可能会产生影响。我认为以前做近3万元有点贵，但现在报销后只花了1.6万元，我认为这根本不是钱。”吴佳说，现在做试管的唯一担心就是花时间。
7月，试管排卵时间较长，吴佳的心态也发生了微妙的变化。
“我第二次加了一根打屁股的针，很疼。打了几次之后，两边的屁股都肿了。最后，我不知道在哪里打针。也影响睡眠。我不能平躺或侧躺。我只能躺下。”吴佳说，第二次试管没有第一次的新鲜感。由于身体疼痛和门诊人数的增加，她逐渐变得易怒。
在第二次试管中，医生从她体内取出9个卵泡，其中2个属于高质量的卵泡，吴佳终于成功怀孕了。吴佳觉得很幸运。她遇到了许多病人，他们尝试了六七次，但都失败了。她花了10多万美元，身心疲惫。
老年、疾病和流产史
不孕症的治疗不仅仅是辅助生殖技术，还有药物治疗、微创腔镜手术等。兰州大学第一医院生殖医学专科医院院长张学红曾向《经济观察报》介绍，大约10%-15%的不孕症患者需要通过辅助生殖技术解决不孕症问题。
然而，随着医疗保险报销政策的变化，使用其他治疗方法的人也开始考虑辅助生殖技术。
美中宜和集团生殖健康部负责人李洋表示，7月份，他所在医院的辅助生殖治疗人数增加了20%左右，一些不需要辅助生殖的夫妇也来门诊咨询是否可以做试管婴儿。
35岁的秦丽已经结婚三年没有怀孕了。考虑到辅助生殖成本高，她选择服用中药来调节身体。她前后看了三四种中药，但一直没有效果。在7月份的医疗保险可以报销后，她选择了做一个试管受精。”有些人看到中医有效，但我很幸运。35岁以后，她是一名老年妇女，害怕延迟。”
像秦丽这样的老年人在北京的辅助生殖诊所很常见。杨晓葵介绍，北京妇产医院生殖医学科体外受精患者的平均年龄约为35岁，5年前约为32岁。她认为，这可能与北京女性整体教育水平的提高和对职业发展的重视有关。
伴有年龄增长的卵巢功能下降是不孕症的主要原因之一。杨晓葵介绍说，35岁以后，女性卵巢储备功能逐渐下降，卵泡数量减少，卵母细胞质量下降，不仅影响妊娠，而且增加流产的可能性。
此外，她表示，影响不孕的因素很多，如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、多囊卵巢综合征等疾病也可能导致不孕。
“如果你年轻时多次流产，也可能对未来的生育能力产生不利影响，因为人工流产毕竟是宫腔内的创伤性手术，可能会损害子宫内膜。如果有继发性感染，可能会引起子宫内膜炎或影响输卵管通畅性，导致不孕。”她提醒年轻人科学避孕，保护生育能力。
在临床上，孙燕还发现，近10年来，子宫内膜损伤引起的不孕症状越来越多，这与人工流产手术刮宫密切相关。
很多专家认为，如果能降低人工流产率，可能会改变生育率。根据2022年的数据，全国人工流产人数达到976.2万，与新生儿出生人数持平。25岁以下女性占45.7%，未婚女性占49.7%。
刘新燕说，流产总数高、未婚青少年比例高、重复流产率高是我国人工流产的三种情况。她惊讶地发现，许多受过高等教育的人不知道如何避孕，科普避孕知识已经成为她的主要工作之一。
不孕不育应该进入医疗保险吗？
许多来自全国各地的夫妇可以在北京的主要辅助生殖诊所看到。9月13日，几名来自东北和河北的妇女聚集在北京医科大学第三医院候诊室，分享试管的进展。
辽宁大连的一名36岁女子选择在大连第一次试管失败后来到北京医科大学第三医院。她在租金较低的丰台区租了一所房子；秦皇岛的一名妇女选择每天在秦皇岛和北京之间往返。
虽然北京已经将辅助生殖纳入医疗保险，但由于当地医疗保险政策的限制，这些跨省医疗人员仍然需要自费支付。上述大连妇女表示，她在看医生时咨询了医生，无法报销。她希望辽宁省能出台相关政策，以减轻家庭的经济压力。
对外经济贸易大学保险学院教授余宝荣认为，生殖辅助技术是否纳入医疗保险支付范围，取决于辅助生殖技术的价值观和社会医疗保险体系的定位。
“以前认为社会医疗保险是疾病保护的治疗费用，不孕不育不是疾病，这些人的健康水平没有下降，所以不包括在医疗保险中。”余宝荣表示，世界上许多国家都将辅助生殖技术纳入医疗保险。在美国，除了商业保险，政府为低收入人群提供的医疗保险也涵盖了辅助生殖。
通过对多个国家相关政策的研究，他发现是否将辅助生殖纳入医疗保险与国民经济收入水平关系不大，主要取决于社会认知。例如，作为一个发展中国家，南非的国家医疗保险也报销了与辅助生殖相关的诊断、药物、体外受精等技术。
孙燕曾两次呼吁在全国“两届会议”上将部分不孕症和辅助生殖技术项目纳入医疗保险。她认为不孕症不同于激光美容和种植牙。不孕症确实是一种疾病。女性生殖道炎症、排卵障碍、生殖道畸形、男性严重弱畸形精子症等都是不孕症的原因。
孙燕强调，“辅助生殖应该纳入医疗保险范畴，无论是从不孕症发病率上升还是从医疗保险公平性的角度来看。”。
在医疗保险覆盖范围方面，孙燕认为，全国可以与北京保持一致，包括高利用率和成熟的辅助生殖技术。”在药物方面，有进口药物和国内药物。每个病人都有不同的情况和不同的药物成本，但至少需要5000或6000元。最好在下一步收集促排卵药物。”
张学红表示，北京基本上已经将技术成熟、使用频率高的辅助生殖技术纳入医疗保险目录，各地区可以为单位统一定价。此外，她还建议进一步研究辅助生殖技术药物的支付政策、生育保险和配套工作人员待遇政策，“参照当年的计划生育政策，企业事业单位对辅助生殖夫妇给予优惠待遇”。
从政策制定者的角度来看，更多的是考虑医疗保险的支付能力。
2021年9月，国家医疗保险局在回应全国人大代表提案时表示，将指导各地基于“基本保险”的定位，逐步将医疗保险能够承受的技术成熟、安全可靠、成本可控的治疗性辅助生殖技术纳入医疗保险。
辽宁省医疗安全局今年8月中旬回应说，生殖项目相对特殊，情况复杂，没有国内治疗政策制定的成熟经验，需要进一步研究和论证支持治疗政策，确保被保险人在基金能够承受的情况下公平享受治疗。
余宝荣表示，从支付能力的角度来看，医疗保险的融资水平差异很大。去年，全国医疗保险基金余额为4.2万亿元，主要集中在东部沿海发达的五六个省份。这些省经济发展良好，医疗保险基金的融资能力相对较强。
他还建议，“现在医疗保险基金的融资制度也需要改革，比如退休人员不支付，这在世界上是独一无二的。养老金也属于收入，不支付一分钱是不合理的。低收入不能支付，但高收入退休人员不支付，不符合社会医疗保险现金支付、责任和权利统一的原则。否则，随着未来老龄化的加剧，改革的压力将会增加。”
(应受访者要求，文中吴嘉、秦丽为化名)
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